Formular Kontaktsuche:

Wenn Sie dieses Formular ausfüllen, werden Ihre Daten im Internet in der Kontakttabelle veröffentlicht. Wenn Sie auch ein Foto über sich veröffentlichen wollen,  können Sie mir Ihr Foto auch per e-mail zusenden. Oder auch per Post, ich werde es dann einscannen und ver- öffentlichen  Ich bitte Sie, möglichst alle Felder auszufüllen. 

Nachname:     
Vorname:        
PLZ:                 Ort:
Straße:       
e-mail:    
alternative
e-mail Adresse
Homepage:
Tel.-Nr: 
Fax.-Nr: 
Geburtsdatum:

Welche NF  haben Sie ? *

 		NF 1  oder  NF 2 nicht selber betroffen
Seit wann ist die NF bei Ihnen bekannt ?
Ihre Selbsthilfegruppe:

 

 

Sind Sie Mitglied der VRG ?

 

  Ja  oder  Nein   weiß nicht

Haben Sie Kinder ? Ja  oder  Nein

Sind die Kinder betroffen ? Wenn ja bitte nähere Infos über die Kinder (Alter, schwere der Krankheit, Operationen usw.) Bitte bei Kindern das Geburtsjahr angeben.


Nähere Infos über Sie (Krankheitsverlauf, Schwere der Krankheit, Operationen usw.): Sonstiges was Sie über sich veröffentlichen wollen: *

 

 

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