Von Recklinghausen-Gesellschaft e.V.
Ohmstr. 62

60486 Frankfurt am Main

 

Beitrittserklärung (geworben von NF-Homepage Baden-Württemberg / Bayern  
                                                           www.neurofibromatose.com)

zur Von Recklinghausen-Gesellschaft e.V.                  ERKLÄRUNG bitte
Langenhorner Chaussee 560 Hs. 112a                        zunächst nach
22419 Hamburg.                                                           Frankfurt senden

Beitritt

Ich trete der Gesellschaft bei als (bitte ankreuzen):

Einzelperson                                                   Jahresbeitrag Euro     41,00
Ehepaar/ Familie/ Einzelperson mit Kind          Jahresbeitrag Euro     52,00
Person mit geringem Einkommen (auf Antrag)  Jahresbeitrag Euro     16,00
Organisationen und Institutionen                      Jahresbeitrag Euro    252,00
Fördermitglieder                                             Jahresbeitrag Euro ab 41,00 (frei wählbar)
Persönliche Angaben

Vorname: Nachname:

Straße & Nr.: PLZ / Ort:  / 

Telefon: Email:

Geb.-Datum:

Betroffen ist: Geb.-Datum:

Die Mitgliedschaft ist jederzeit, zum Jahreswechsel, kündbar.

Ort , Datum , Unterschrift:
Einzugsermächtigung: Ich/wir ermächtige(n) die Von Recklinghausen-Gesellschaft e.V. wiederruflich, den jährlichen Mitgliedsbeitrag im März eines jeden Kalenderjahres von meinem/unserem Konto einzuziehen. Der Beitrag für das laufende Jahr wird innerhalb eines Monats nach Eingang der Beitrittserklärung abgebucht.

Geldinstitut: BLZ:

Kontonummer: Inhaber:

Datum , Unterschrift des Kontoinhabers: